沉默的杀手

在经历了两天的恶心、头晕和疲劳后，美国北卡罗来纳州一位60岁的老妇人，叫了急救人员到她家．¹作出反应的护理人员注意到其他问题-缺乏注意力和事实回忆，以及嗜睡。警报真的响了。当医护人员正在进行救援时，该女子家中响起了警报。她记不起是哪种类型的警报器——防盗警报器、烟雾警报器还是一氧化碳警报器。最后一种类型似乎符合她的症状。头晕、头痛、恶心和呕吐都是轻度症状一氧化碳暴露症状．高浓度的一氧化碳会导致迷失方向、失去意识、昏迷、心肺衰竭和死亡。

医护人员怀疑是环境一氧化碳中毒，并担心室内空气质量，将病人转移到室外，让她“看起来不那么迷失方向”。在去医院的路上，医护人员用脉搏CO-oximeter测定了病人的羧基血红蛋白水平。它是25%，远高于2%的正常值。CO取代了O₂它可以捆绑血红蛋白，并使这种运输蛋白在红细胞中不受影响主要工作-为组织输送氧气。

急诊室的初步血液检查表明，患者没有足够的正常功能的红细胞或血红蛋白。经过紧急治疗，她似乎有所好转，反应也更灵敏了。她的血红蛋白水平升高。然后，她不但没有继续取得积极进展，反而变得更糟了。所有进一步的救助都无济于事，她的心脏骤停了。在大约一个小时的时间里，医疗专业人员试图进行复苏。但在医护人员第一次到达她19个小时后，她被宣布死亡。

她的案子被移交给了北卡罗来纳州首席法医办公室(OCME)，以确定导致这种明显的一氧化碳中毒的致命事件序列。超过400人死亡美国每年因意外一氧化碳中毒而死亡的人数最多非药物中毒的主要原因在美国，与火灾无关的环境暴露是事故的主要原因。

一名OCME调查员与消防队长一起检查了死者家中的一氧化碳源。执法部门也在现场提供了协助，一名侦探确定，这不是医护人员访问期间触发的一氧化碳探测器。这是一个防盗报警器。在整个房子里，消防队长得到的一氧化碳读数为百万分之零，并排除了该地点所有潜在的一氧化碳来源。这不是一氧化碳中毒。至少，没有一个调查人员以前见过。

大约在500英里外，大约15年前，另一名女性明显意外一氧化碳中毒，最初被归咎于有故障的燃气热水器。不到五年，责任就转移到了她们的丈夫身上谋杀罪名成立．据称，他故意让妻子暴露在一氧化碳中，对管道的评估显示了汽车尾气的暴露，控方在法庭上介绍了“她房间通风口上方的煤烟痕迹”的图像。时光倒流，回到北卡罗莱纳，没有证据表明有人做了邪恶的工程。

事实证明，环境一氧化碳中毒是转移注意力的事。死者的尸体毒死了她。

世仇

在宣布死亡的30分钟前，当医院工作人员试图复苏时，证实该妇女患有一种罕见的溶血性贫血。她的红血球正在被破坏——这是正常现象。平均生命周期之后120天，被战斗磨损的红细胞被清除巨噬细胞细胞在细胞生命结束时检测，消耗并摧毁它们。²然而，当破坏不是由通常触发的，而是由产生的抗体触发的，因为一个人的免疫系统已经将身体的红细胞识别为不需要的物质，结果是自身免疫性溶血性贫血。

此病发病间刚每10万人中有1到3个病人每年。^3.最常见的类型是温自身抗体自身免疫性溶血性贫血(WAIHA)，这是指针对红细胞的抗体在身体平均核心温度为37°C时发生最佳反应。虽然症状可在数周内逐渐出现，但在某些病例中可在几天内迅速发作。⁴

WAIHA对红细胞有毁灭性的破坏，这意味着没有足够的氧气来满足身体的需求。被破坏的红细胞也释放出血红蛋白，血红蛋白被血红素加氧酶分解。这导致患者体内一氧化碳和羧基血红蛋白水平升高。她没有足够的氧气(缺氧)和太多的一氧化碳，最终导致了她的死亡。

随着WAIHA的诊断，涉及法医办公室、消防队长和执法部门的全面调查似乎没有根据。然而，OCME调查员没有得到死者的WAIHA诊断，只有护理人员和急诊科确定的羧基血红蛋白水平。面对一起明显的意外环境一氧化碳中毒案件，这条调查路线被追查到了尽头。一旦确定环境中没有一氧化碳源，审查就转向了该女子的完整医疗记录，这导致病理学家确认死亡原因为“溶血性贫血并发症”，死亡方式为“自然死亡”。

正如布莱恩·海森和他的同事在他们的病例报告，¹重要的是不要过早地排除可能性，要意识到“潜在的混杂因素，如自然医疗条件”，并能够获得完整的记录。在追求清晰的过程中，我们必须防止分心。